Home
Nieuwe klant
Contact
Menu
Home
Nieuwe klant
Contact
014 23 37 06
Aanmelden als nieuwe klant
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Ik bestel voor
*
Mezelf
Derde
Contactgegevens van jou - de aanmelder
Naam aanmelder
*
Voornaam
Achternaam
Telefoonnummer
*
Relatie met de klant
*
Dochter/Zoon
Schoondochter/Schoonzoon
Andere
Jouw relatie met de klant:
*
E-mail aanmelder
*
Contactgegevens van de klant
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Telefoonnummer
*
E-mail
*
Straat en huisnummer
*
Bus
Postcode
*
Gemeente
*
Persoonsgegevens van de klant
Geboortedatum
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
/
YYYY
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Diabeetpatiënt
*
Ja
Nee
Dieet
*
Ja
Nee
Type dieet
Vetarm
Zoutarm
Vetarm/Zoutarm
Gemalen
MDS
Gemixte soep
Zoutloze soep
Gemalen vlees
Alles gemalen
Leveringsinformatie
Opmerking voor de levering
*
Achteraan
Aanbellen voordeur
Anders (zelf invullen)
Opmerking levering - Anders
Eerste bestelling op
*
DD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
MM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
/
YYYY
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Vaste bestelling (wekelijks)
*
Ja
Nee
Bestelling
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Menu
Menu Maandag
Menu Dinsdag
Menu Woensdag
Menu Donderdag
Menu Vrijdag
Menu Zaterdag
Menu Zondag
Alternatief
Alternatief Maandag
Alternatief Dinsdag
Alternatief Woensdag
Alternatief Donderdag
Alternatief Vrijdag
Alternatief Zaterdag
Alternatief Zondag
Koude schotel
Koude schotel Maandag
Koude schotel Dinsdag
Koude schotel Woensdag
Koude schotel Donderdag
Koude schotel Vrijdag
Koude schotel Zaterdag
Koude schotel Zondag
Factuur aan klant
*
Ja
Nee
Hoe ben je bij Prego terecht gekomen?
Website
Website
Sociale dienst, dokter, OCMW
Reclameblaadje
Auto's
Mond aan mond
Bewindvoerder
Andere
Verzend
